宁夏亿众鑫达机械加工有限公司“11·22”

机械伤害一般生产安全事故调查报告

2020年11月22日9时04分，位于石嘴山高新区金晶街10号的宁夏亿众鑫达机械加工有限公司发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经大武口区人民政府批准成立了由区应急管理局、 高新区管委会应急管理局、区纪委监委、大武口公安分局、区工业信息化和商务局、长胜街道办事处、区总工会等相关部门负责人、邀请区人民检察院相关人员组成了宁夏亿众鑫达机械加工有限公司“11·22”事故调查组,参加事故调查，启动调查程序，对该起事故进行调查处理。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

宁夏亿众鑫达机械加工有限公司，法定代表人：宣小龙；注册资本：贰佰万元整，其中宣小龙出资100万元（占股份50%），刘浩出资100万元（占股份50%）；注册地址：石嘴山高新区金晶街10号；统一社会信用代码：91640200MA76CKN79T；经营范围为：机械设备加工***(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司成立于2017年11月23日，现有职工25人。

二、事故发生经过和事故救援情况

经调查，2020年11月22日上午上班后，宁夏亿众鑫达机械加工有限公司钻工唐勇独立操作位于加工车间中部南侧的Z3050x16型摇臂钻床（以下简称钻床）进行刮板机电缆槽中的底板打孔作业。9时04分，底板打孔结束，唐勇在未采取停车断电的情况下，将钻床主轴大臂推到工作区域外与工作台约成90°角位置处，利用撬棍将底板和钻床的定位块分离，在分离完右侧底板后，从钻床后方绕到钻床左侧工作台，继续用撬棍分离剩余底板，在作业过程中不慎被旋转的钻头绞住衣袖，继而将整个人体绞进旋转的设备中。钻床附近的操作工杨静发现后立即跑到钻床工位，将钻床总电源切断，唐勇才从钻头上掉落下来。切断电源后杨静立即赶往办公室汇报，在途中遇到赶来的厂长王卫涛，王卫涛拨打120急救电话，并上报了主要负责人宣小龙。在等候救援时，公司在场人员给唐勇身底垫了衣服，并加盖一层棉被，周边放了两台取暖设备，采取保温措施。约30分钟后，救护车辆赶到，将唐勇送至宁夏第五人民医院，经医生诊断确认唐勇已无生命迹象。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

宁夏亿众鑫达机械加工有限公司“11·22”机械伤害一般生产安全事故造成1人死亡，直接经济损失为140余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.唐勇，作为从业人员，安全意识薄弱，在操作钻床作业过程中，未严格按照钻床安全技术操作规程进行作业，在未采取停车断电情况下继续冒险作业，导致自己不慎被旋转的钻头绞住衣袖后将整个人体绞进旋转的设备，致其受伤后死亡，是事故发生的直接原因。

2.宁夏亿众鑫达机械加工有限公司安全生产主体责任落实不到位，虽然开展了对从业人员的安全生产教育和培训，但是在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程方面存在缺失，对现场日常安全监督管理不到位，未能有效监督从业人员按照安全技术操作规程进行作业。

（二）事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析，认定宁夏亿众鑫达机械加工有限公司“11·22”机械伤害事故是一起一般生产安全事故^①。

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理意见：

1.唐勇，宁夏亿众鑫达机械加工有限公司钻工，虽然受到生产经营单位的安全生产教育和培训，但是个人安全意识薄弱，在操作钻床作业过程中，未严格执行钻床安全技术操作规程，在未采取停车断电作业的情况下继续冒险作业，最终发生事故，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条^②之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条^③之规定，鉴于本人在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.宣小龙，作为宁夏亿众鑫达机械加工有限公司主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，督促检查本单位的安全生产工作不到位，对此次事故的发生负有全面责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项^④之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条^⑤之规定，建议由区应急管理局对其处以14400元^⑥罚款。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见：

宁夏亿众鑫达机械加工有限公司安全生产主体责任落实不到位，虽然开展了对从业人员的安全生产教育和培训，但是在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程方面存在缺失，对现场日常安全监督管理不到位，未能有效监督从业人员按照安全技术操作规程进行作业，对事故发生负有责任；事故发生后，能够积极主动处理善后事宜，承担赔偿责任，综上所述，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款^⑦ 和《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（2020版）^⑧之规定，建议由区应急管理局对其处以20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生

产管理，有效避免同类事故再次发生，宁夏亿众鑫达机械加工有限公司应认真吸取教训，从以下几个方面进行整改：

1.要切实落实安全生产主体责任。严格执行以安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位操作规程，把安全生产责任落

实到各个工作岗位，加强现场安全管理，杜绝习惯性违章行为，坚决防止各类事故发生。

2.强化安全教育和培训。要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，落实从业人员“三级”安全教育培训制度，尤其要强化一线管理人员的安全意识，并结合岗位风险，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高从业人员防范风险的能力，杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。

3.强化事故隐患排查整治。认真汲取此次事故惨痛教训，加大风险管控和隐患排查治理力度，认真进行风险辨识并将其辨识结果以公示的形式告知从业人员，以提高从业人员规避风险的主动性、自觉性。

①《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（4） 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

②《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

③《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

④第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生事故的，由安全生产监督管理部门按照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

⑥上一年年收入为48000元，48000元×30%=14400元。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门按照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

⑧《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》（2020版）第一章第一节《中华人民共和国安全生产法》行政处罚裁量权基准 三十六（二）违法行为和处罚基准：1违法行为表现情形：对一般事故发生负有责任，造成一人死亡，或者三人以上少于五人重伤的（包括急性工业中毒），或者直接经济损失三百万元以上少于六百万元的。 处罚基准：对负有责任的生产经营单位处二十万元以上少于三十万元罚款。