2025年，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的有力指导下，区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想、中央全面依法治国工作会议精神和自治区党委全面依法治区工作会议精神，紧紧围绕医疗保障中心工作，不断提升医保工作法治化、规范化水平，为全区医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将年度行政执法工作情况报告如下：

一、主要工作及成效

（一）强化组织领导，压实法治建设责任。一是局党组切实履行推进法治建设领导职责，将法治政府建设纳入年度重点工作，与医保业务工作同部署、同推进、同检查，定期召开党组会议专题研究法治建设工作2次，解决工作推进中的重大问题。二是严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，由主要领导亲自抓、负总责，分管领导具体抓、抓落实，形成了层层负责、齐抓共管的工作格局。三是完善内控制度，健全依法决策机制，重大行政决策严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等程序，确保决策科学、程序正当、责任明确。

（二）深化法治学习，提升依法履职能力。一是坚持党组理论学习中心组带头学法。将习近平法治思想、宪法、民法典等法律法规纳入年度学习计划。今年以来，利用局党组理论学习中心组、周一例会、干部大会等方式，全方位、深层次开展法治学习５次，会前学规学法13次，极大提升了干部职工的法治水平和思维方式。二是坚持突出重点、学用结合。突出抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规的学习，不断提高医保干部守法意识。三是强化培训指导。全年组织开展全员法治教育培训和线上集中学习1轮，集中学法考试2次，做到学法计划、内容、时间、人员、效果“五落实”，2025年组织干部职工参加现场旁听庭审活动1次，参加年度行政执法证考试1人，通过率100%。

（三）规范行政执法，筑牢基金安全防线。深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，综合运用日常检查、专项检查和智能监控等方式，加大对定点医疗机构的监督检查力度。一是强化数据筛查与分析，充分利用医保智能监控系统，对参保人员医保结算数据和定点机构诊疗服务数据进行全量扫描和深度分析，精准筛选疑似违规数据39条，涉及违规费用1124.1元，已全部扣除处理。组织定点医疗机构开展2轮全面自查，追回违规基金3.83万元。二是加强疑点数据核查，通过调阅患者病例、查看诊断处方、费用清单，询问相关人员等方式，对自治区反馈的529条违规疑点线索和92名参保人员进行全面核查，查实死亡人员家属冒用医保基金线索4条，追回医保基金193.33元，追回第三方责任违规报销医保基金5422.06元。紧盯药品追溯码数据监测异常的开药购药行为，完成药品追溯码多码结算疑点数据核查150条，涉及16家基层定点医疗机构，确保药品来源可溯、去向可追。三是实地检查发力，聚焦倒卖回流药、违规超量开药等违法违规行为，开展“四不两直”实地检查5次，下发整改通知书7份，约谈医疗机构负责人7次，移送卫健部门医疗机构内部管理问题线索2条。结合“双随机、一公开”检查，联合市场监管部门开展现场执法2次，整改病历书写不规范等共性问题2个。四是完善“行政执法+协议管理”基金综合监管模式，追回自治区飞行检查大武口区长城卫生服务中心违规使用医保基金43063.41元，并处1%违约金罚款430.63元，目前行政执法案件正在办理中。今年以来，共办结执法案件6个，作出行政罚款28.64万元，核查辖区药店药师（党员）无处方违规开药5人次，移送大武口区纪委线索7条，推进作风转变与监管质效双提升。

（四）推进普法宣传，营造良好法治氛围。持续深入推进“八五”普法，以“基金监管集中宣传月”、“4·15”国家安全日、“民法典宣传月”、“12·4”宪法宣传日等时间节点为契机开展集中宣传活动6次，通过发放资料，悬挂横幅，设置展板等方式普及医保法律法规。依托微信公众号平台，定期推送医保法治知识，全年发布相关内容30余条，浏览量达1万人次，进一步扩大了普法覆盖面。持续开展医保政策“三送七进”宣传活动，深入定点医疗机构、街镇、村居开展普法宣传活动8次，解读医保政策法规咨询7000余人次，提高参保群众和定点医疗机构的法治意识，营造全民学法、守法、懂法、用法的良好氛围。

（五）公开政务服务，提升法治效能。一是深化“放管服”改革，持续优化营商环境。简化医保经办服务流程，压缩办理时限，推行“一窗受理”、“一站式服务”、“网上办”、“掌上办”，提升服务效能，同步公开办事结果，严格落实“好差评”制度，让群众办事“明明白白”。二是加强权力监督，确保权力阳光规范运行。全面推进政务公开，加强医保政策、基金运行等重要信息的公开发布和解读，设立举报电话和信箱，积极回应社会关切，依法保障人民群众的知情权、参与权、表达权和监督权。三是促进行政执法规范化、透明化。严格落实行政许可和行政处罚“双公示”制度，对基金检查结果进行主动公开。全面推行执法全过程记录制度，在执法中通过文字、录音等形式，对行政执法的启动、调查取证、审核决定、送达执行等全过程进行记录，全面系统归档保存，做到执法全过程留痕和可回溯管理。

二、存在的问题

一是法治理论学习深度不足，部分干部对法律法规的系统学习不够，运用法治思维解决复杂问题的能力有待提升。二是普法宣传方式仍需丰富，宣传针对性和实效性不强，部分群众对医保法律法规的知晓率不高。三是行政执法队伍能力有待加强，执法人员在调查取证，等方面的专业水平需进一步提高。

三、2026年工作思路

下一步，区医疗保障局将紧紧围绕区委、区政府重点工作，认真履行医保行政职能，完善创新工作机制，狠抓落实，进一步提升依法行政工作水平。一是强化法治政府建设组织保障。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，夯实法治政府建设责任制，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责，抓好局机关工作人员学法用法，提升工作人员依法行政意识和能力。二是进一步理顺权责体制。全面依法履行权责事项清单确定的各项职责，动态完善权责清单、权力清单和公共服务事项清单，着力推进医保体制改革，推动形成权责利相协调的管理体制。三是健全矛盾纠纷化解机制。积极落实信访工作法治化要求，进一步健全信访处办制度，完善12345和议政网平台运行工作机制。持续加大普法宣传力度，聚焦重点人群和重点领域开展精准普法，切实提升群众医保法治意识。