附件3：

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位                 （章）

法定代表人                                 （章）

（主要负责人）

登记号 

（医疗机构代码）

申请日期                     年    月   日

批准文号                      字（   ）第    号

中华人民共和国卫生部制

填  表  说  明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

  2、医疗机构代码为22位码

  3、附表14-2-1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

  4、附表14-2-1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

  5、附表14-2-1服务对象：填写要求同4。

  6、附表14-2-1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表14-2-2  机构类别：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、附表14-2-2  医疗机构经营性质：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

  9、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

  10、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

  11、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 

12、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

  13、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

14、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

15、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。

16、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

17. 附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

18、 附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

19. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
 20. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
   附表14-1-2

21. 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
  22. 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天) 除所得的商数。
  23. 附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
  24. 附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
  25. 附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

  26、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

                                       出院者占用总床日数

                                          出 院 人 数 

  27、附表14-6床位周转次数计算公式：

                                           出院人数

                                        平均开放病床数

  28、附表14-6床位使用率计算公式：

                                        实际占用总床日数

                                        实际开放总床日数

  29、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

                                 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

                                   上一年全年门诊诊疗人次总数

  门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

30、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

                                上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

                                   上一年全年出院总人数

  住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

31、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

                                   住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况

诊疗机构诊疗科目申报表   请在口中划“√”

 代码      诊疗科目       备注         代码     诊疗科目          备注

口01．    预防保健科                 口06．妇女保健科

口06．01青春期保健专业

02．    全科医疗科                 口06．02围产期保健专业

口06．03更年期保健专业  

口03．内科                           口06．04妇女心理卫生专业

口03．01呼吸内科专业                 口06．05妇女营养专业

口03．02消化内科专业   

口03．03神经内科专业               

口03．04心血管内科专业               口07．儿科

口03．05血液内科专业                 口07．01新生儿专业

口03．06肾病学专业                   口07．02小儿传染病专业

口03．07内分泌专业                   口07．03小儿消化专业

口03．08免疫学专业                   口07．04小儿呼吸专业

口03．09变态反应专业                 口07．05小儿心脏病专业

口03．10老年病专业                   口 07．06小儿肾病专业

口03．11 重症监护（内科）             口07．07小儿血液病专业

口03．12其他                         口07．08小儿神经病学专业

口04．外科                           口07．09小儿内分泌专业

口04．01普通外科专业                 口07．10小儿遗传病专业口

口04．02神经外科专业                 口07．11 小儿免疫专业口

口04．03骨科专业                     口07．12 其他

口04．04泌尿外科专业    

口04．05胸外科专业                   口08．小儿外科

口04．06心脏大血管外科专业           口08．01小儿普通外科专业

口04．07烧伤科专业                   口08．02小儿骨科专业

口04．08整形外科专业                 口08．03小儿泌尿外科专业

口04．09重症监护（外科）             口08．04小儿胸外科专业

                                      口08．05小儿神经外科专业                                                      口08．06其他

口05．妇产科

口05．01妇科专业

口05．02产科专业                     口09．儿童保健科

口05．03计划生育专业                 口09．01儿童生长发育专业     

口05．04优生学专业                   口09．02儿童                     营养专业  

口05．05生殖健康与不孕症专业         口09．03儿童心理卫生专业            

口05．06其他                         口09．04儿童五官保健专业

附表5-3-2            诊疗机构诊疗科目申报表     请在口中划“√”

代码      诊疗科目       备注           代码     诊疗科目        备注

口09．05儿童康复专业                   口16．传染科

口09．06其他                           口16．01肠道传染病专业

                                        口16．02呼吸道传染病专业

口10．眼科                             口16．03肝炎专业  

                                        口16．04虫媒传染病专业

口11．耳鼻咽喉科                       口16．05动物源性传染病专业

                                        口16．06蠕虫病专业

口11．01耳科专业                       口16．07其他

口11．02鼻科专业

口11．03咽喉科专业

口11．04 其他            

                                        口17．结核病科

口12．口腔科                           口18．地方病科

口12．01口腔内科专业

口12．02口腔颌面外科专业               口19．肿瘤科  

口12．03正畸专业

口12．04口腔修复专业                   口20．急诊医学科  

口12．05口腔预防保健专业                      

口12．06其他                           口21．康复医学科  

口13．皮肤科                     

口13．01 皮肤病专业                    口22．运动医学科  

口13．02性传播疾病专业            

口13．03其他                           口23．职业病科  

口23．01职业中毒专业  

口14． 医疗美容科                      口23．02尘肺专业  

口14．01美容外科                       口23．03放射病专业

口14．02美容牙科                       口23．04物理因素损伤专业

口14．03美容皮肤科                     口23．05职业健康监护专业

口14．04美容中医科                     口23．06其他

口15．    精神科    

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业                   口24．临终关怀科

口15．03药物依赖专业  

口15．04精神康复专业                   口25．特种医学与军事医学科

口15．05社区防治专业     

口15．06临床心理专业                   口26．麻醉科

口15．07司法精神专业

口15．08其他

           诊疗机构诊疗科目申报表     请在口中划“√”

代码      诊疗科目       备注           代码     诊疗科目        备注

口30．医学检验科                        口50．04儿科专业                  

口30．01临床体液、血液专业              口50．05皮肤科专业      

口30．02临床微生物学专业                口50．06眼科专业

口30．03临床生化检验专业                口50．07耳鼻咽喉科专业

口30．04临床免疫、血清学专业            口50．08口腔科专业

口50．09 肿瘤科专业

         口50．10骨伤科专业

口31．病理科                            口50．11肛肠科专业

                                         口50．12老年病科专业

口32．医学影像科                        口50．13针炙科专业

口32．01 X线诊断专业                    口50．14推拿科专业

口32．02 CT诊断专业                     口50．15康复医学专业

口32．03磁共振成像诊断专业              口50．16急诊科专业

口32．04核医学专业                      口50．17预防保健科专业  

口32．05超声诊断专业

口32．06 心电诊断专业

口32．07脑电及脑血流图诊断专业         口51．民族医学科

口32．08神经肌肉电图专业               口51．01维吾尔医学

口32．09 介入放射学专业                 口51．02藏医学

口32．10 放射治疗专业                   口51．03蒙医学

口32．11其他                           口51．04彝医学

口51．05傣医学

                                        口51．06其他

口50．中医科

口50．01 内科专业                       口52．  中西医结合科

口50．02外科专业                        口61．  重症监护室

口50．03  妇产科专业                    口99．  管理科室

                                         口99．01 感染（管理）科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

人 员 情 况（一）

        人 员 情 况（二）

        仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

       仪 器 设 备 情 况

上一年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

   校 验 结 论 登 记 事 项

        医疗机构校验归档、公告情况

附件4：

医疗机构依法执业承诺书

我（单位）医疗机构名称:                   。

法定人代表人/主要负责人姓名:        /         。

执业地址为                               。

设置时间为      年    月    日,医疗机构校验期为     年。

为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行为合法、安全、有效。本医疗机构已认真学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法（试行）》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件；

四、严格按照《医疗机构许可证》核准登记的的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；不以任何形式进行虚假医疗宣传。

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》要求，与医疗废物集中处置单位签定医疗废物转运合同，并按照相关规定做好医疗废物的分类收集。

九、严格执行医疗服务收费标准，明码标价，杜绝各种乱收费行为发生。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

本表一式三份，一份交执业登记卫生行政部门存档，一份交辖区监督机构，一份医疗机构内存档。

承诺单位（盖章）　　　　　法定代表人/主要负责人：

 　　　　　　　　　   　           年  月  日

附件5：

2018年各医疗机构校验资料交纳时间安排表