宁夏鸿瑞建筑工程有限公司“9·10”高处坠落一般生产安全事故整改和防范措施落实情况评估报告

2023年9月10日上午11时55分许，位于大武口区长安路1号的宁夏天地西北煤机有限公司承包给宁夏鸿瑞建筑工程有限公司的动力锅炉房拆除项目工地上，发生1起高处坠落事故，致1人死亡，共造成直接经济损失人民币190万元。

按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《自治区安委会办公室关于印发生产安全事故整改和防范措施落实情况评估实施办法的通知》（宁安办〔2021〕107号）要求，经区人民政府同意，区安委会办公室对该事故调查处理情况进行“回头看”，全面梳理总结《事故调查报告》提出的责任追究、整改和防范措施落实情况，现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织开展情况

2024年11月1日，由区应急管理局牵头，组织协调原事故调查组成员单位相关人员，邀请区纪委监委派人参加，并聘请相关专业技术服务机构，对宁夏鸿瑞建筑工程有限公司“9·10”高处坠落一般生产安全事故调查报告提出的防范和整改措施落实情况开展评估工作。评估依据《宁夏鸿瑞建筑工程有限公司“9·10”高处坠落一般生产安全事故调查报告》，梳理出事故责任追究，有关部门履行监管职责，落实事故整改措施情况的评估清单，评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、座谈问询、现场检查，听取事故单位汇报等方式，深入开展事故评估工作。对评估过程中发现的问题，及时向评估组反馈，形成了事故整改措施落实情况的评估报告。

二、事故责任人员责任追究评估核查情况

（一）事故人员责任认定

1.杨*贵，作为事发项目承包施工单位委托代理人、作业经营活动负责人和实际承包施工作业组织实施主要受益负责人，也作为现场高处作业人员。安全法律知识欠缺和责任意识淡薄，未接受过规范全面系统的安全教育培训和不具备高处作业操作证及必要的高处作业知识技能条件。违反高处作业规定，在屋顶作业时未设置生命绳，安全带挂钩挂至位置不规范，防范和自保互保意识淡薄，安全风险辨识不清，存在强令冒险作业，对事故发生负有直接责任和主要责任。

处理意见：鉴于在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

2.侯*奇，宁夏鸿瑞建筑工程有限公司法定代表人、总经理、事发项目授权委托人。落实主要负责人的安全生产职责不到位，对事故发生负有相关责任。

处理意见：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局对其处以19，572元罚款。

（二）评估核查情况

经评估组核查2023年11月8日，区应急管理局给予该公司主要负责人侯*奇罚款19,572元，已全部上缴大武口区非税收集中户。

三、事故责任单位责任追究评估核查情况

（一）事故单位责任认定

1.宁夏鸿瑞建筑工程有限公司，落实公司安全生产主体责任不规范不到位，对事故发生负有主体责任。违法将公司资质默许借用杨*贵个人从事建筑施工作业经营活动，以该公司的名义承揽宁夏天地西北煤机有限公司动力锅炉房屋顶拆除项目，虽配备有相关的安全管理人员，但实际施工作业活动全部交由杨*贵负责组织实施，公司未及时全程协调安排组织专业人员进行施工作业活动的安全管理，未按照建筑施工相关规定和项目实际，在屋顶高处作业时未采取架设脚手架及临边防护网（栏）等安全措施。对自由劳务人员没有开展必要的建筑施工作业安全教育培训考核，落实建筑施工相关法律法规规范不到位，对作业人员持有的无效高处作业证从事高处作业行为熟视无睹，事发时未组织安排专门人员现场进行高处作业管理审批和监护。

处理意见：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局对其处以31万元的罚款。

2.宁夏天地西北煤机有限公司。公司落实安全生产主体责任不规范不到位，对事故发生负有统一协调管理责任。

处理意见：建议宁夏天地西北煤机有限公司向大武口区人民政府作出深刻的书面检查。同时，责令对宁夏天地西北煤机有限公司分管经营和质量管理的副总经理、动力锅炉房屋顶拆除项目直接主管负责人；宁夏天地西北煤机有限公司经营管理部部长、经营管理部安全生产第一责任人、动力锅炉房屋顶拆除项目的直接责任人及相关责任人员作出严肃处理。

（二）评估核查情况

1.经评估组核查，区应急管理局给予宁夏鸿瑞建筑工程有限公司罚款31万元，该公司分别于2023年11月、2024年1月、4月、7月、8月、10月分6次已全部上缴大武口区非税收集中户。

2.经评估组核查，宁夏天地西北煤机有限公司已向大武口区人民政府做出关于“9.10”高处坠落事故的书面检查，并提交区政府。该公司对分管经营和质量管理的副总经理、动力锅炉房屋顶拆除项目直接主管负责人乔*，予以批评教育；该公司对经营管理部部长、经营管理部安全生产第一责任人毛*川，予以降级处理，并处罚2000元；该公司对动力锅炉房屋顶拆除项目的直接责任人张*，予以调离岗位，并处罚5000元，并将处理结果报大武口区应急管理局备案。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）事故调查报告有关要求

1.依法落实责任，规范施工作业行为。宁夏鸿瑞建筑工程有限公司是项目建设施工经营主体，要依法依规理顺规范项目承包施工关系，依法履行承包项目安全生产权利和义务，禁止以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。按照国家和行业标准规范，进一步建立完善相关安全责任体系，明确各自安全生产管理职责。严禁组织安排不具有高处作业、起重机械、金属切割与焊接等操作证资质条件人员上岗作业。加强全员教育培训，对从业人员开展必要的建筑施工作业安全教育培训考核。编制高处作业施工方案，及时全程协调安排组织专业人员进行施工作业活动的安全管理，按照建筑施工相关规定和项目实际，在屋顶高处作业时未采取架设脚手架及临边防护网（栏）等安全措施，组织安排专门人员现场进行高处作业管理审批和监护。要针对施工作业场所材料等特点，建立落实安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理工作制度机制。采取安全技术、管理措施切实将各类事故风险隐患排查整改防范到位，并按照相关规定及时如实建立完善各项安全管理记录台账。

2.强化隐患排查，加强安全管理工作。宁夏天地西北煤机有限公司要全面排查既有建筑物的安全隐患，建议委托有资质的第三方鉴定机构对既有建筑物的结构安全性进行鉴定。落实安全生产主体责任，对企业存在的现有开展外包作业的单位资质进行再核查审查，依法审查审核各方资质资格条件，加强施工作业活动统一协调管理。组织开展事故警示教育，加强日常安全生产教育培训。

3.加强综合监管，提升法治化服务水平。各相关部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的法定原则，认真吸取事故教训，开展事故警示教育工作，进一步加大宣传和监管力度，持续开展专项整治，防范遏制因违法发包、转包、违法分包及挂靠导致施工现场混乱、造成安全风险隐患增加等违法违规行为。严肃查处“三包一挂”，依法整治人员“挂证”问题，敦促有关单位落实安全生产主体责任，加强行业综合监管工作，预防减少各类违法违规违章行为发生。

（二）评估核查情况

1.宁夏鸿瑞建筑工程有限公司落实了企业安全生产主体责任，共建立29个岗位安全责任制，建立了目标管理制度、安全生产资金保障制度、安全教育培训制度、安全检查制度、生产安全事故制度等6类制度。该公司承建大武口区2024年城镇老旧小区改造（二期）一标段项目施工时，共计投入4.8万元购买安全网（提供了部分票据）。制定劳动用品发放标准，2024年8月向员工发放安全帽、安全绳、反光背心等劳动防护用品，对安全带、安全帽、安全网进行安全性能检测。

该公司建立了建筑工程施工安全教育培训制度，对新入职员工开展三级教育培训并组织考核，做到合格后上岗作业。制定了2024年度安全教育培训计划，5月、6月各开展上岗前11学时的安全教育培训。

该公司建立特种作业人员台账，承建的大武口区2024年城镇老旧小区改造（二期）一标段项目，共8人持有架子工作业证，证件均在有效期内，持证人员具备高处作业知识技能。编制了脚手架（高处作业）施工方案，经过审批后实施。任命刘*为项目经理，负责项目总协调、何*为技术负责人、袁*福为安全管理人员，认真做好施工作业活动的安全管理工作。外墙保温施工过程中搭设安全通道、架设脚手架及临边防护网（栏）等安全措施，并安排专人进行监护。企业负责人、项目负责人在施工现场进行带班检查，检查出的问题进行整改并进行验收。

该公司建立安全风险分级管控制度，对大武口区2024年城镇老旧小区改造（二期）一标段项目施工过程中存在的风险进行了识别，编制了风险管控方案，对识别出的风险制定了分级管控清单。

评估组进行事故复查时，未发现该公司存在将资质挂靠、工程违法分包等问题。

2.宁夏天地西北煤机有限公司组织人员于2023年11月修订了安全生产责任制，严格落实“三管三必须”法定职责，明确各部门、各岗位的安全生产职责，建立公司领导层安全责任制9项，部门安全生产20项，岗位人员安全生产责任制25项，每月对各分厂、车间的责任落实情况进行监督考核，对完成情况进行奖惩。

该公司建立健全相关方管理制度，强化施工作业活动统一协调管理，修订完善了承包商的入厂工作流程，各业务主管部门严格按照工作流程履行监督职责。对入厂承包商进行资质审查，组织风险识别，进行安全教育培训和交底，对施工作业过程进行安全监督检查。2023年11月27日，与锅炉房屋顶维修项目施工企业宁夏第一建筑有限公司签订建筑安装工程施工合同、签订安全协议、进行资质审查，开展了作业风险评估、制定管控措施，开展教育培训和安全交底，进行相关方法律法规告知，办理了高处作业票，对作业人员持证情况进行审查，对施工作业过程进行了监督检查，做到作业过程统一协调管理。2024年9月23日对入厂安装皮带输送机的神东天隆集团工程建设有限公司进行资质审查，对承包商进行相关法律法规培训，签订安全环保协议明确各自职责，编制了工程施工方案及应急预案，对作业人员进行培训和安全交底并进行考核，安环部对施工作业现场进行了监督检查。

该公司委托上海市建筑科学研究院有限公司、宁夏朗石规划建筑设计院有限公司，对全厂33处既有建筑物的结构安全性进行分批次的全部鉴定，经鉴定，安全等级B级5处、C级21处、D级7处，并建立整改台账，依据鉴定结果制定了《宁夏天地西北煤机有限公司厂房检测结果及整改措施》，对C级21处进行加固修缮后使用、D级7处停止使用。

该公司组织开展事故警示教育，加强日常安全生产教育培训。2023年9月23日组织公司领导、各单位、各部门安全领导小组及生产一线全体班组长开展事故警示教育学习，让员工深刻吸取事故教训，避免事故的发生。同时，公司加大警示教育学习的力度，对相关方施工人员入厂后开展“9.10高处坠落事故”警示教育。公司制定了2024年安全生产教育培训计划，开展了职业病防治、操作规程、安全管理制度、特种作业人员等方面的培训。

3.部门执法监管情况。2024年3月25日，大武口应急管理局对宁夏天地西北煤机有限公司进行执法检查，共检查发现问题4项，并督促企业已落实整改。

2024年4月28日，大武口应急管理局、高新区应急管理局聘请专家组对宁夏天地西北煤机有限公司进行指导服务，共检查发现问题6项，2024年5月27日现场复查验收，6项问题已完成整改。

2024年6月27日，大武口应急管理局对宁夏天地西北煤机有限公司进行督查巡查。

2024年10月31日，高新区应急管理局邀请行业专家，到事故现场进行检查，诊断企业安全生产管理工作中存在的不足，提出整改建议，共检查发现问题14项，已经整改完成12项，还有2项问题正在整改中。

2024年9月10日，大武口区住房城乡建设和交通局对宁夏鸿瑞建设工程公司正在施工项目大武口区2024年城镇老旧小区改造项目二期一标段工程，进行监督检查，共检查8项问题，已整改8项。同时，进一步督促企业制定项目保温施工方案，规范脚手架、安全网验收工作，完善安全交底内容。

评估核查结论：经评估组核查宁夏鸿瑞建筑工程有限公司、宁夏天地西北煤机有限公司事故整改措施已落实完成。

五、评估核查结论意见

综上所述，评估组认为：本起事故中事故责任人员和事故责任单位均已按区人民政府批复的事故调查报告的处理建议处理到位，罚款已上缴。事故发生单位能够吸取事故教训，举一反三，落实各项整改措施，经评估组核查事故整改措施已落实完成。

  “9.10”事故评估组

  2024年11月19日