大武口区人民政府办公室关于印发《大武口区全民医疗保障“十四五”规划》的通知

石大政办发〔2022〕71号

星海镇、区直各部门、各街道办事处、驻地有关单位：

《大武口区全民医疗保障“十四五”规划》已经区人民政府常务会议通过，现印发给你们，请结合实际，抓好组织实施。

     大武口区人民政府办公室

2022年11月28日

（此件公开发布）    

大武口区全民医疗保障“十四五”规划

为深入贯彻党的二十大和习近平总书记视察宁夏重要讲话和重要指示批示精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《自治区党委人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发〔2021〕13号）、《大武口区国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》要求，推动“十四五”时期我区医疗保障事业高质量发展，结合实际，制定本规划。

一、“十四五”时期我区医疗保障工作面临的形势

“十四五”期间是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。也是我区在全面建成小康社会基础上，坚持做好“四篇文章”，加快推进“四区建设”着力打造“四宜之城”，推进社会主义现代化建设的重要时期，是全面推进全区医疗保障事业发展的重要战略机遇期。从政策机遇看，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《自治区党委人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（宁党发〔2021〕13号），明确将构建多层次医疗保障制度作为重要的民生保障制度安排,并制定具体实现路径。从实践基础看，“十三五”期间，我区医疗保障在制度完善、基金监管等方面取得行之有效的成果，增强了人民群众对医疗保障制度的认同。从技术变革看，随着全国首个“互联网+医疗健康”示范区建设和健康水平提升行动深入推进，为我区医疗保障精细化管理和深化改革创造了契机。

同时，也要清醒看到，我区医疗保障发展不平衡、保障不充分问题仍然存在。伴随经济发展增速放缓、国家对民生保障领域投入压力增大，城乡居民可持续性筹资运行机制尚未形成，医保基金筹资支付压力进一步加大。城镇化、人口老龄化、疾病谱变化等多因素交织，健康需求和医疗费用呈现持续增长趋势，有限的基金支付能力与参保群众对高质量健康需求之间的矛盾更加突出。医疗保障改革任务艰巨，医疗资源配置和分布不平衡，统收统支有待巩固提升，基金监管智能化规范化水平不高，人员编制紧张，医保中心未设立、信息化标准化程度不高，经办管理服务能力不足等问题依然存在，在一定程度上将影响医疗保障改革发展，医疗保障对医疗机构服务领域的激励约束作用有待加强。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记视察宁夏重要讲话和重要指示批示精神，把握新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，围绕全面建设社会主义现代化美丽新宁夏这一历史使命，争当建设黄河流域生态保护和高质量发展先行区排头兵为契机，为建设宜业宜居宜游宜学美丽大武口，努力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。坚持以人民为中心的发展思想，以医疗保障高质量发展为主题，进一步完善制度、深化改革、强化管理、提升服务、协同治理，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为参保群众提供全方位全周期的医疗保障，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

三、基本原则

坚持公平可及、保障基本。织密织牢医疗保障网，落实全民参保计划，确保应保尽保、全民参保。强化制度公平，做好三重保障有效衔接，充分发挥医疗救助托底保障功能，构建防范因病致贫返贫长效机制。

坚持建章立制、依法治理。健全医疗保障法规制度，对定点协议医疗机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强，确保依法治理能力和治理水平显著提高。

坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，提高基金抗风险能力。加强基金预算管理、基金运行分析，做好中长期精算和风险预警。加强基金安全监管，构建基金监管长效机制，确保基金安全、有效、可持续运行。

坚持优质高效、智慧便捷。推进医保标准化信息化建设，优化医保经办服务，通过“互联网+”医保服务实现“一网通办”、“一站式”服务，切实方便参保群众。

坚持系统集成、协同推进。加强部门协作，强化统筹协调，促进医保、医疗联动改革，以治理创新加快推动医保治理体系和治理能力现代化，让群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

四、主要目标

到2025年，全面推动“保基本、重支付、强监管、优服务”提质增效，基本完成医保支付、基金监管等重要机制和医保管理服务等关键领域改革任务，基本实现多层次医疗保障制度体系更加成熟定型。医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五位一体”建设成效更加明显，全区参保群众医疗保障获得感、幸福感、安全感不断增强。

五、重点任务

（一）织密织牢多层次医疗保障制度体系

1.贯彻落实基本医疗保障制度。坚持公平适度、稳健运行原则，实施多层次基本医疗保障制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，稳定城乡居民基本医疗保险住院保障水平，城乡居民医保住院的政策范围内报销比例维持在70%左右。

2.提升基本医疗保险参保质量。健全与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、乡村振兴、残联、税务等部门的数据共享机制，加强数据比对，构建覆盖城乡居民的参保数据库。巩固城乡居民参保计划成果，基本医保参保率稳定在95%以上。持续做好各类特困人员、低保对象、脱贫不稳定户、妇女儿童、残疾人、退役军人、在校学生等重点人群参保工作。以流动就业人员、生态移民为重点，做好基本医保关系转移接续，确保参保人员待遇无缝衔接，有序清理重复参保，巩固提高参保覆盖率。

3.促进多层次医疗保障体系协同发展。完善城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险、医疗救助的衔接，提高保障能力和服务精准度，提高重特大疾病保障水平。

（二）逐步完善公平适度的待遇保障机制

4.促进基本医疗保险公平统一。整合城乡居民普通门诊、家庭医生签约、一般诊疗费等医保基金支出，优化门诊医疗费用保障机制。

5.落实国家医保待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，全面规范完善我区基本医疗保障制度政策，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度管理法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度的保障，弥补保障不足问题，纠正过度保障。

（三）不断健全稳健可持续的筹资运行机制

6.完善动态可持续筹资机制。优化参保缴费服务，提升参保缴费服务便利性。非就业人员参加基本医保由个人缴费，政府按规定给与补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。完善灵活就业人员参保缴费方式。落实困难群众分类资助参保政策，加强财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

7.加强基金预算管理和风险预警。全面实施预算管理，编制医保基金收支预算，科学设计绩效评价指标体系，加强预算执行监督。发挥绩效管理指挥棒作用，充分利用基金运行评价和绩效考核等工具，补短板、强弱项，完善激励约束机制，通过第三方力量开展预算绩效评价考核，将绩效评价、协议履行结果与预算安排挂钩。健全基金运行风险评估、预警机制，开展基金运行评价，压实管理责任，守住不发生系统性基金风险的底线。

（四）全面建立严密有力的基金监管机制

8.改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强监管队伍建设，强化经办机构内控建设，落实经办协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。完善社会监督、举报奖励、案件曝光等制度。形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

9.完善基金监管方式。建立健全多形式、常态化监督检查机制，实现系统监控、现场检查、飞行检查、部门联动、社会监督等全覆盖。健全“双随机、一公开”监管机制，规范不同检查形式的内容和业务流程。

10.提升基金监管依法治理水平。深入实施国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《宁夏实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》等法律法规，规范医保基金监管权限、程序和处罚标准等，构建医保基金监管法治体系，促进依法监管、依法行政。健全基金监管行政执法体系，加大对欺诈骗保的行政处罚力度，着力推进基金监管透明、规范、合法、公正，确保依法履职。加强部门联合执法，综合运用行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

（五）着力提升医疗保障公共服务能力

11.推动形成统一的医疗保障标准化体系。加快医保公共服务标准化、规范化建设，积极参与标准制定，贯彻实施各项医保业务信息编码标准。提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，建立全区统一规范的医保政务服务事项清单，完善覆盖医保基金管理、业务经办管理等公共服务工作规范。

12.加快推进智慧医保建设。推进医疗保障经办业务一网通办、一站式服务、一窗口办理、一单式结算，实现费用结算、医保报销等医保电子凭证“一证通”，实现医疗保障政务服务事项线上可办理率达到80%。

13.加强系统行风建设。建立医保公共服务绩效评估体系，落实医保服务“好差评”制度，持续推进行风建设向好转变，依托12345，医保服务热线开展咨询服务，加强咨询服务能力建设，提高运行效果和服务质量。实现医保经办机构“好差评”制度覆盖达到100%。

14.加强医保经办服务体系建设。构建全区统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，加强乡镇（街道）以上经办机构服务窗口建设，建立村（社区）医保工作服务站，健全覆盖自治区、市、县（区）镇、街道、村（社区）五级医保经办服务范围，实现医疗保障政务服务事项窗口可办理率达到100%。

（六）促进中医药服务发展

15.加大医保对中医的政策支持。引导基层医疗机构提供适宜的中医服务，促进中医事业发展，依法依规将符合条件的社会力量举办中医医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，执行与公立医疗机构同等的医保政策，为民营中医医疗机构发展创造良好环境。

（七）健全与乡村振兴相衔接的医疗救助制度

16.加强部门信息共享。健全救助对象及时精准识别和动态调整机制，科学确定医疗救助范围。加大医疗救助资金投入，完善基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，提升城乡医疗保障公共服务水平。

17.认真落实《关于巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》。健全工作机制，加强政策解读，制定具体方案，在逐步提高大病保险水平的基础上，大病保险对低保户、特困人口和返贫致贫人口等进行倾斜支付，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，实现重点救助对象符合规定住院医疗费用救助比例达到70%。

六、保障措施

（一）坚持和加强党的全面领导。认真学习领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神，坚决贯彻执行党中央和自治区党委、市委和区委决策部署，强化党对医疗保障工作的全面领导。发挥党组对医疗保障“十四五”规划的领导核心作用，加强对工作思路和任务部署的政治把关。坚持党管干部、党管人才原则，建立与医疗保障事业发展相适应的人才队伍。将重要指标纳入部门、镇、（街道）年度效能考核中，为完成规划任务提供坚强的制度保障。聚焦宗旨意识、人民立场，把全面从严治党纳入全民医疗保障“十四五”规划落实全过程，坚持失责必问、问责必严，为完成规划任务提供坚强政治保障。

（二）实施法治医保建设。坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进，推动法治医保与法治政府、法治社会一体建设，在医疗保障系统形成依法治理新格局。加快建设职能科学、权责法定、执法严明、公开公正、智能高效、廉洁诚信、人民满意的“法治医保”体系。严格行政执法，规范医保行政执法程序和标准，发挥法律顾问作用，不断提高执法水平。推进全民普法，落实医疗保障“八五”普法规划，深入开展法治宣传教育，增强法治宣传教育实效。

（三）强化财政投入保障。财政部门要合理安排医疗保障事业投入，不断增强财政的保障能力，资金保障体系。优化预算编制，确保医疗保障能力建设专项资金足额及时拨付到位，健全医疗保障资金分配使用管理和建设规范，提高资金使用管理的科学性和规范性。加强资金监管和绩效评价，确保医疗保障公共服务机构正常运转。

（四）加强人才队伍建设。紧跟新时代医疗保障事业高质量发展的步伐，建立常态化多元化培训机制，通过多种形式组织干部系统学、深入学，提高医疗保障干部的政治素养、理论水平、专业能力、实践本领。

（五）推进部门协调联动。建立部门协作联动机制，加强与发展改革、财政、卫生健康、税务、工业和信息化、人力资源社会保障、市场监管、民政、审计等相关部门沟通协调，精心组织实施，确保规划各项任务落地落实。

（六）营造良好宣传氛围。坚持正面宣传和舆论引导，加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导社会预期。主动宣传全民医疗保障“十四五”规划重点任务落实进展成效。加强对广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，提高医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关心支持医疗保障事业发展的良好氛围。